Monitoraggio Covid-19: criteri e indicatori di rischio nella fase 2

L’allentamento del lockdown a partire dal 4 maggio 2020, la cosiddetta ‘fase 2‘ della lotta al contagio da Covid-19, può aver luogo solo se sarà assicurato uno stretto monitoraggio dell’andamento della trasmissione del virus sul territorio nazionale. Infatti, in assenza di un vaccino o di un trattamento farmacologico efficace, e a causa del livello di immunità della popolazione ancora basso, può verificarsi una rapida ripresa di trasmissione del virus.

Rischio sanitario e monitoraggio

Per implementare un valido sistema di monitoraggio, il Ministero della Salute, con decreto del 30 aprile 2020, ha adottato i criteri relativi alle attività di monitoraggio del rischio sanitario. Tali criteri si basano su indicatori del rischio sanitario con valori di soglia e di allerta. Dovranno essere monitorati, attraverso sistemi di sorveglianza coordinati a livello nazionale, per ottenere dati aggregati nazionali, regionali e locali.

Il Ministero della Salute, insieme alle Regioni e all’Istituto Superiore di Sanità, raccoglierà le informazioni necessarie per la classificazione del rischio. E realizzerà una classificazione settimanale del livello di rischio di una trasmissione non controllata e non gestibile di Covid-19 nelle Regioni e Province Autonome.

In base al Dpcm 26 aprile 2020 articolo 2, comma 11, “nei casi in cui dal monitoraggio emerga un aggravamento del rischio sanitario, il Presidente della Regione propone tempestivamente al Ministro della salute, le misure restrittive necessarie e urgenti per le attività produttive delle aree del territorio regionale specificamente interessate dall’aggravamento”.

La valutazione del rischio sanitario

La valutazione del rischio è definita come la combinazione della probabilità e dell’impatto di una minaccia sanitaria. La minaccia sanitaria è costituita dalla trasmissione non controllata e non gestibile di Covid-19. Si valuterà quindi il rischio legato alla probabilità di infezione/trasmissione in Italia. Ma anche all’impatto, ovvero la gravità della patologia con particolare attenzione a quella osservata in soggetti con età superiore a 50 anni. Una classificazione di rischio moderato/alto/molto alto porterà ad una rivalutazione e validazione congiunta con la Regione interessata.

Gli indicatori del rischio sanitario

Per classificare il rischio sanitario connesso al passaggio dalla fase 1 alla fase 2 sono stati individuati alcuni indicatori con valori di soglia e di allerta che dovranno essere monitorati a livello nazionale, regionale e locale. Le soglie definite negli indicatori sono volte a mantenere un numero di nuovi casi di infezione da Covid-19 stabile (ossia un aumento limitato nel tempo e nello spazio), anche in ospedali, Rsa, case di riposo, e a impedire il sovraccarico dei servizi sanitari. I valori di allerta identificati serviranno per decidere eventuali revisioni delle misure adottate.

Indicatori di processo sulla capacità di monitoraggio

(Tabella 1 del decreto 30 aprile 2020)

Questa categoria di indicatori comprende una serie di numeri, nello specifico riferiti a casi:

• sintomatici notificati per mese,
• notificati per mese con storia di ricovero in ospedale in reparti diversi dalla Terapia Intensiva (TI),
• notificati per mese con storia di trasferimento/ricovero in reparto di terapia intensiva (TI),
• notificati per mese in cui è riportato il comune di domicilio o residenza/totale di casi notificati al sistema di sorveglianza nello stesso periodo.

Altri indicatori opzionali sono il numero di check list somministrate settimanalmente a strutture residenziali sociosanitarie. Ma anche il numero di strutture residenziali sociosanitarie rispondenti alla check list settimanalmente con almeno una criticità riscontrata (opzionale).

I valori di soglia per i casi notificati sono: almeno il 60% con trend di miglioramento o almeno il 50% con trend di miglioramento nelle prime 3 settimane di maggio 2020; al di sotto di questi valori, scatta l’allerta.

Indicatori di processo sulla capacità di accertamento diagnostico, indagine e gestione dei contatti

(Tabella 2 del decreto 30 aprile 2020)

Questi indicatori comprendono la percentuale di tamponi positivi per mese, il tempo tra data inizio sintomi e data di diagnosi, il numero e la tipologia di figure professionali e tempo/persona dedicate in ciascun servizio territoriale al contact-tracing e alle attività di prelievo/invio ai laboratori di riferimento e monitoraggio dei contatti stretti e dei casi posti rispettivamente in quarantena e isolamento, il numero di casi confermati di infezione nella regione per cui sia stata effettuata ima regolare indagine epidemiologica. È definito opzionale il tempo tra data inizio sintomi e data di isolamento.

I valori di soglia riguardano il trend in miglioramento e il periodo di 3 giorni (medio) tra l’apparire dei sintomi e la diagnosi. Trend in peggioramento e periodi più lunghi di accertamento costituiscono valori di allerta.

Indicatori di risultato relativi a stabilità di trasmissione e alla tenuta dei servizi sanitari 

(Tabella 3 del decreto 30 aprile 2020)

La terza categoria di indicatori comprende il numero di casi riportati alla Protezione civile negli ultimi 14 giorni, il coefficiente Rt calcolato sulla base della sorveglianza integrata ISS, il numero di casi per data diagnosi e per data inizio sintomi riportati alla sorveglianza integrata Covid-19 per giorno, il numero di nuovi focolai di trasmissione, il numero di nuovi casi di infezione confermata da Covid-19 per Regione non associati a catene di trasmissione note, il tasso di occupazione dei posti letto totali di Terapia Intensiva (codice 49) per pazienti Covid-19 e il tasso di occupazione dei posti letto totali di Area Medica per pazienti Covid-19.

Valori di soglia: numero di casi stabile o in diminuzione, e, per quanto riguarda i i posti letto, una percentuale massima del 40% dei posti occupati per patologie da Covid-19. L’allerta scatta se si registrerà un aumento dei casi e/o dei posti letto sopra la percentuale indicata.

Transizione e Covid-19: criteri per la valutazione

I criteri da valutare per la fase di transizione nella gestione Covid-19 in Italia sono:

1. mantenimento di un numero di nuovi casi di infezione da Covid-19 stabile ovvero un aumento limitato nel numero di casi nel tempo e nello spazio, che possa essere indagato in modo adeguato e contenibile con misure di controllo locali;

2. mantenimento o riduzione del numero di casi di trasmissione in strutture che ospitano popolazioni vulnerabili (cluster in ospedali, rsa, altre strutture assistenziali, case di riposo ecc.) e assenza di segnali di sovraccarico dei servizi sanitari.

I valori di allerta porteranno a una valutazione del rischio congiunta nazionale e della/e Regioni/PP.AA. interessate. Questo per decidere se le condizioni siano tali da richiedere una revisione delle misure ed eventualmente anche della fase di gestione dell’epidemia.

Obiettivo: coefficiente R0

R0 (erre-con-zero) è il “numero di riproduzione di base” che rappresenta il numero medio di infezioni secondarie prodotte da ciascun individuo infetto in una popolazione completamente suscettibile, cioè mai venuta a contatto con il nuovo patogeno emergente. Questo parametro misura la potenziale trasmissibilità di una malattia infettiva. Se R0 di una malattia infettiva è circa 2, significa che in media un singolo malato infetterà due persone. Quanto maggiore è il valore di R0 e tanto più elevato è il rischio di diffusione del contagio. Un valore di R0 inferiore a 1 significa che l’epidemia può essere contenuta.

Una persona infetta da Coronavirus, in assenza di misure di contenimento dell’epidemia e cioè al tempo 0, contagia in media altre 2,5 persone (R0 = 2,5).

Il fattore R varia nel tempo a seconda del numero dei soggetti suscettibili esposti all’infezione per cui, in assenza di vaccini, un modo per ridurre quel numero di persone è il distanziamento sociale. La probabilità di trasmissione e la durata dell’infettività non sono in questa fase modificabili. Ma l’immediata diagnosi/identificazione della persona infetta, o di quella potenzialmente infettata, e la possibilità di ridurre i suoi contatti con altre persone permetterebbe una riduzione di R0.

Per ciascuna delle misure adottate, sarà necessario calcolare il suo impatto sul ridimensionamento del fattore R, a partire dal suo iniziale valore di 2,5. Ad esempio, la chiusura delle scuole potrebbe valere un R di 0,15, quella dei bar e ristoranti 0,24; l’esecuzione di tamponi a tappeto 0,33. Fino a raggiungere una capacità di modulare le azioni d’impatto sul fattore R in funzione degli indicatori di capacità di risposta del sistema sanitario.

Risorse umane

Secondo il Ministero della Salute, per garantire in modo ottimale l’attività di monitoraggio dovrebbero essere messe a disposizione nelle diverse articolazioni locali non meno di 1 persona ogni 10.000 abitanti. E questo includendo:

• le attività di indagine epidemiologica,
• il tracciamento dei contatti,
• il monitoraggio dei quarantenati,
• l’esecuzione dei tamponi, preferibilmente da eseguirsi in strutture centralizzate (drive in o simili),
• il raccordo con l’assistenza primaria,
• il tempestivo inserimento dei dati nei diversi sistemi informativi.