Come organizzare un corso di indagini sugli infortuni?

Nel nostro Paese, le leggi non prescrivono l’obbligo di condurre indagini sugli infortuni. I requisiti legali si limitano alla presentazione di una denuncia e alla registrazione di tali incidenti, richiedendo solamente alcune informazioni di base nella descrizione. Anche la compilazione dei moduli per denunciare le malattie professionali può richiedere un po’ più di sforzo, ma non si avvicina minimamente all’approfondimento richiesto dalle buone pratiche professionali per comprendere appieno questi eventi.

Sommario La necessità di un adeguato supporto formativo Dalla teoria di Heinrich alla gestione delle non-conformità Le cause e l’effetto domino Indagini sugli infortuni, azioni correttive e comunicazione della sicurezza

La necessità di un adeguato supporto formativo

Le aziende che decidono di indagare sugli infortuni dovrebbero considerare la necessità di fornire adeguato supporto formativo ai propri operatori. Un’indagine per ricostruire una non conformità non è un processo che determina una verità univoca e indiscutibile; si tratta invece di costruire un modello semplificato della realtà che offre una ricostruzione ragionevole degli eventi e una plausibile spiegazione delle cause che vi hanno portato. Il processo è influenzato da diversi fattori, come la competenza e il punto di vista di chi conduce l’indagine, le persone coinvolte e i testimoni, nonché gli strumenti utilizzati per organizzare e spiegare l’indagine.

In primo luogo sottolineare l’importanza delle indagini sugli infortuni

Un buon corso di formazione sull’indagine degli infortuni deve inizialmente spiegare l’importanza di condurre tali investigazioni. Non vi è alcuna finalità morale nel farlo. In effetti, indagare su una non conformità al fine di identificare un responsabile è controproducente, poiché la punizione del colpevole non conduce ad una reale lezione, e le cause sottostanti alla non conformità rimarranno attive, predisposte a ripetersi. Nel frattempo, l’atmosfera interna dell’azienda sarà irrimediabilmente danneggiata, e i lavoratori si guarderanno reciprocamente con diffidenza, pronti a sospettarsi a vicenda o a diventare segnalatori di errori. E allora a cosa servono le indagini sugli infortuni?

Dalla teoria di Heinrich alla gestione delle non-conformità

Le indagini sugli infortuni sono uno strumento fondamentale per migliorare il sistema aziendale di prevenzione degli infortuni. La moderna pratica professionale prevede però che non solo le dinamiche degli infortuni, e delle malattie professionali, debbano essere analizzate per imparare lezioni da applicare in azienda, ma che assieme a queste debbano essere ricercati ed approfonditi i near-miss, quegli eventi che avrebbero potuto provocare un danno, ma che non lo hanno fatto, e gli atti e le condizioni pericolose. Tutte queste circostanze vanno sotto il nome collettivo di non-conformità, un vocabolo preso in prestito dai sistemi di gestione per la qualità, che si riferisce ad ogni violazione di un requisito.

La moderna teoria degli incidenti si basa su un concetto che fu sviluppato negli anni Trenta del Novecento da Herbert William Heinrich. In questo mestiere, tutti conoscono la storia della sua piramide, un modello teorico che cerca di spiegare la relazione tra gli incidenti gravi, quelli meno gravi e gli incidenti senza lesioni sul posto di lavoro, appunto i near-miss. Egli, però, sosteneva anche che gli incidenti sul lavoro non erano semplicemente il risultato di eventi isolati o di cause immediate, ma erano spesso causati da fattori sottostanti più profondi. Identificò tre livelli di cause:

• Cause immediate: si riferiscono agli eventi o alle azioni immediate che portano all’incidente, o al fattore che ha provocato direttamente il danno.
• Cause sottostanti: Heinrich sostenne che le cause immediate erano spesso innescate da fattori sottostanti, come la mancanza di addestramento adeguato, la mancanza di procedure di sicurezza, la supervisione inadeguata o fattori psicologici come la fatica o lo stress. Oggi si dice che le cause sottostanti sono gli atti o le condizioni pericolose che hanno reso possibile l’incidente.
• Cause radice: Heinrich identificò le cause radice come i fattori fondamentali o le carenze sistemiche che alimentano le cause sottostanti. Queste cause possono includere problemi organizzativi, culturali o strutturali che creano o permettono le condizioni per l’occorrenza delle cause sottostanti.

Queste categorie di cause forniscono una guida chiara per comprendere le dinamiche e le circostanze che hanno portato all’evento in questione. Identificare le cause immediate, le cause sottostanti e le cause radice fornisce una prospettiva approfondita e sistemica sugli incidenti o gli eventi indesiderati. Questo approccio consente di passare dalla semplice correzione delle conseguenze immediate all’adozione di misure preventive e correttive a livello più ampio. Attraverso l’analisi delle cause a diversi livelli, si può affrontare il problema nella sua totalità, evitando di concentrarsi solo sugli effetti superficiali e creando una base solida per migliorare la sicurezza, l’efficienza e la prevenzione degli incidenti nel futuro.

Le cause e l’effetto domino

La genesi di un infortunio è così spesso paragonata ad un effetto domino: un’idea che suggerisce che un incidente o un errore iniziale può innescare una serie di eventi successivi che si amplificano l’un l’altro, portando a conseguenze gravi o disastrose. Questo concetto viene ampiamente utilizzato nell’ambito della sicurezza e della gestione degli incidenti industriali.

Siccome nel nostro Paese indagare gli infortuni non è un requisito legale, molto spesso chi si accinge ad eseguire questa operazione è privo di queste conoscenze base, e i risultati non raggiungono le potenzialità cui potrebbero giungere. Per definire correttamente questi tre livelli di cause occorre addestrare analiticamente le proprie capacità di osservazione.

Un corso di formazione di qualità dovrebbe prevedere esercitazioni

Un corso di formazione di qualità dovrebbe includere esercitazioni finalizzate a sviluppare familiarità con questi concetti, attraverso l’analisi di scenari di incidenti, preferibilmente reali. Dovrebbero essere utilizzati preferibilmente casi già affrontati in azienda, oppure eventi noti a livello di settore lavorativo, dei quali sia possibile di disporre di adeguate informazioni. Tra i servizi di vigilanza, l’ATS Brianza meritevolmente mette a disposizione sul proprio sito internet delle schede che riassumono efficacemente gli incidenti sui quali è intervenuta.

Per raggiungere questo scopo, è estremamente efficace includere scenari di incidenti da esaminare durante il corso di formazione, con l’obiettivo di identificare i tre livelli di cause. È importante che questa attività sia guidata dal docente, poiché, soprattutto durante i primi tentativi, gli studenti giungano direttamente ad una soluzione che si basa sulle proprie competenze ed esperienze, invece di seguire il processo passo dopo passo. È fondamentale costruire pazientemente un’ipotesi su ciò che potrebbe essere accaduto, basandosi sulle cause immediate e identificando le cause apparenti, per poi dedurre le cause radice.

Inoltre, è importante che gli scenari proposti siano almeno vagamente familiari, in modo da evitare la frustrazione di dover fare deduzioni su argomenti completamente sconosciuti. Infine, a volte può capitare che, in alcuni scenari, un problema particolarmente evidente oscuri il sistema di relazioni che sottende la teoria dei tre livelli di analisi. Evitare la condizione in cui un problema particolarmente evidente oscura il sistema di relazioni sottostante della teoria dei tre livelli di analisi è fondamentale per una corretta investigazione degli incidenti.

Indagini sugli infortuni, azioni correttive e comunicazione della sicurezza

Sviluppando questa attività, è molto interessante ragionare sul fatto che gli studenti saranno portati ad individuare i tre livelli di cause secondo il loro particolare vissuto personale e professionale, generando ricostruzioni delle dinamiche dell’incidente anche molto differenti tra di loro. Questo dimostra quanto espresso in apertura: il prodotto di queste attività è solo un modello semplificato di ciò che è accaduto, con il corollario che è possibile che si possano spiegare in altro modo gli eventi, con livelli di coerenza accettabili. Questo fatto è noto al mondo industriale, e la revisione dell’azione correttiva che viene implementata per emendare la non-conformità, che tutti gli standard raccomandano, serve proprio a questo: a verificare che il modello individuato per descrivere gli eventi sia adeguato non solo a descrivere gli eventi, ma soprattutto a generare una azione correttiva efficace.

Non è finita qui: nel mondo professionale sono stati sviluppati modelli di causazione degli incidenti più sofisticati, che costituiscono la base di tecniche investigative che offrono un supporto logico e pratico. Esistono metodologie standardizzate specifiche per le indagini sugli infortuni, che si basano sui tre livelli di cause, ma sono strutturate in modo da aiutare gli “investigatori” a individuare gli indizi.

In un corso di qualità, è fondamentale dedicare adeguata attenzione alle dinamiche interpersonali che si sviluppano tra gli investigatori e coloro che forniscono informazioni attraverso interviste o analisi. Spiegare come gestire tali relazioni assume un’importanza cruciale, pertanto è necessario dedicare un adeguato spazio all’analisi delle dinamiche relazionali e alle tecniche di intervista consigliate.