Incendio Grenfell Tower: analisi tecnica del Report ufficiale dell’inchiesta

Una premessa necessaria: a distanza di circa due anni dal primo articolo sull’incendio della Grenfell Tower, l’autore, il progettista antincendio Filippo Cosi (autore del volume Antincendio. Casi pratici di progettazione, edito da Wolters Kluwer), torna a trattare il tema, in concomitanza con la conclusione della Fase 1 dell’inchiesta ufficiale. Si segnala, fra l’altro, che le risultanze dell’inchiesta finora non contraddicono quanto già riportato nel citato articolo del 2017.

Il Report della prima fase dell’inchiesta

L’indagine sulla Torre Grenfell (a questo link trovi l’articolo aggiornato al 2024) è un’inchiesta pubblica britannica sull’incendio, che ha ucciso 72 persone e distrutto l’edificio il 14 giugno 2017. È stata disposta dall’ex primo ministro Theresa May il giorno successivo all’incendio ed è presieduta dal giudice in pensione Sir Martin Moore-Bick, con la priorità immediata “di stabilire i fatti di ciò che è accaduto alla Grenfell Tower al fine di intraprendere le azioni necessarie per evitare che si verifichi ancora una simile tragedia.” Il 30 ottobre scorso, sul sito britannico dedicato all’inchiesta è stato pubblicato il Report ufficiale dell’inchiesta sull’incendio della Grenfell Tower. Esso copre la Fase 1 delle investigazioni, che erano finalizzare all’analisi completa degli eventi della notte del 14 giugno 2017. Le audizioni dovrebbero riprendere nel 2020. Nessuno ha messo in discussione il coraggio dei singoli vigili del fuoco inglesi che la notte del 14 giugno 2017 operarono ai limiti delle possibilità umane per diverse ore al fine di salvare il maggior numero possibile di abitanti dell’edificio. Dal Report dell’inchiesta sull’incendio, però, impressionano le manifestate inefficienze del LFB (London Fire Brigade) in termini di procedure operative non idonee, tempistiche non sufficientemente rapide nelle decisioni importanti, carenze nella comunicazione delle informazioni utili e scarso addestramento per affrontare un evento di tale portata e con quelle caratteristiche peculiari legate ai materiali della facciata del fabbricato di grande altezza (circa 67 m). Naturalmente questo non è l’unico aspetto che emerge dal Report, ma è sicuramente è quello più inaspettato e clamoroso. Ma andiamo con ordine.

Comprendere cosa esattamente è successo alla Grenfell Tower: la Fase 1 dell’inchiesta

L’incendio Grenfell è stato un terribile tragedia che ha posto fine alla vita di molte persone, pertanto si rileva l’urgenza di comprendere esattamente cosa successe e come un edificio moderno possa essere stato immerso in quel modo dalle fiamme e distrutto. Per rispondere a queste domande il primo passo è quello di analizzare cosa esattamente è accaduto, ovvero in che modo è partito l’incendio, come si è propagato all’intero edificio fuoriuscendo dall’appartamento dove si è originato. Questo è stato l’obiettivo della Fase 1 dell’inchiesta, nel corso della quale sono state raccolte prove e testimonianze degli occupanti che sono riusciti a fuggire dall’edificio durante l’incendio, dei vigili del fuoco di tutti i gradi, sia quelli che operarono di persona che quelli della control room, dei rappresentanti di altri servizi di soccorso, del Concilio e dell’Organizzazione della Gestione degli Inquilini (TNO). Sir Martin Moore-Bick è stato coadiuvato dalle consulenze di esperti di chiara fama nei campi dell’ingegneria forense antincendio, dell’investigazione forense sugli impianti e dispositivi elettrici, sulla dinamica dell’incendio e l’ingegneria antincendio.

Dinamica dell’incendio della Grenfell Tower

Le tesi dei consulenti hanno condotto il responsabile dell’inchiesta all’individuazione di chiare risultanze circa cosa è accaduto durante le prime ore del 14 giugno 2017.

• Parte I: Elementi del contesto

Il Report pubblicato il 30 ottobre inizia con una serie di capitoli (Parte I: Elementi del contesto) che descrivono il fabbricato ed il contesto, in particolare gli interventi di ristrutturazione, l’installazione del rivestimento di facciata ed i lavori connessi, i principi base del progetto antincendio inclusa l’origine della strategia “stay put”, ma anche una descrizione completa dell’organizzazione e delle procedure operative del London Fire Brigade (LFB).

• Parte II: gli eventi del 14 giugno 2017

Questi capitoli hanno l’obiettivo di fornire al lettore del Report le informazioni utili a capire cosa è riportato nel seguito, che consta in una descrizione dettagliata (Parte II) del corso degli eventi dall’origine dell’incendio immediatamente prima dell’una di notte, fino al momento in cui l’ultimo superstite ha abbandonato la torre subito dopo le 8 del mattino. Si tratta di una sezione narrativa lunga e dettagliata, suddivisa in due capitoli nei quali la descrizione, spesso con le parole dirette dei testimoni, del disastro come è stato vissuto dagli occupanti, da quelli che hanno affrontato l’incendio e chi operava nella control room, che ricevettero un gran flusso di chiamate di emergenza, sia da persone ubicate dentro la torre che al di fuori di essa. Inoltre è descritta l’analisi dei servizi di emergenza, del Concilio e del TNO. Questa parte del Report contiene anche del materiale particolarmente doloroso, ma Sir Martin Moore-Bick ha ritenuto che ognuno debba capire nel modo più chiaro possibile le condizioni terribili affrontate da chi era nell’edificio in quei momenti.

• Parte III: la descrizione della causa e della propagazione dell’incendio

Dopo la descrizione dettagliata degli eventi, sono riportate le conclusioni del giudice (Parte III), a partire da quelle riguardanti l’incendio stesso. Prima di tutto, la sua causa e origine, che è stata riscontrata in un difetto elettrico di un grande frigo con freezer nella cucina dell’appartamento n. 16, che comunque non è colpa del suo proprietario, l’inquilino Kebede. Fra l’altro, in questo caso, stabilire l’origine dell’incendio non rappresenta l’elemento di maggiore importanza rispetto alle modalità con cui un focolaio così modesto (normalmente controllabile con uno o due estintori) abbia potuto poi comportare conseguenze così disastrose… Poi sono descritte le modalità con le quali l’incendio si è introdotto nel rivestimento di facciata, per poi propagarsi sia verso l’alto che nel resto dell’edificio.

Come è penetrato nel rivestimento il fuoco?

Molto probabilmente, il fuoco è penetrato nel rivestimento in conseguenza del fumo caldo, che ha investito lo stipite in PVC della finestra provocandone la deformazione e il collasso. Fornendo da qui un’apertura nella cavità tra i pannelli di isolamento e i pannelli di rivestimento ACM che ha consentito il passaggio delle fiamme e dei gas. Tuttavia, è possibile (sebbene meno probabile) che le fiamme provenienti dall’incendio del frigo-congelatore siano passate attraverso la finestra aperta della cucina investendo i pannelli di rivestimento ACM superiori.

La causa primaria del grave sviluppo dell’incendio

La causa primaria di tale sviluppo così grave dell’incendio è stata individuata nella presenza di un rivestimento di facciata in ACM (pannelli compositi di alluminio con strato in polietilene) in una versione altamente combustibile. Altro fattore importante in tal senso è costituito dal cappotto termico (che è stato sospeso dalla produzione dopo il giugno 2017…) e altri materiali combustibili che hanno contribuito allo sviluppo dell’incendio. Un altro elemento che ha rappresentato un aggravio del rischio è costituito dal “cappello di coronamento architettonico” introdotto dai recenti lavori di ristrutturazione, che ha ridotto la possibilità delle fiamme e del calore di smaltire verso l’altro e quindi ha favorito la propagazione dell’incendio alle quattro facciate del fabbricato. Dopo che l’incendio è fuoriuscito dall’appartamento 16, si è diffuso rapidamente verso l’alto lungo la facciata est della torre. Quindi si è propagato intorno alla parte superiore dell’edificio in entrambe le direzioni e lateralmente verso il basso fino alla convergenza del fronte avanzante dell’incendio sulla facciata ovest vicino all’angolo di sud-ovest, avvolgendo l’intero edificio in meno di tre ore.

Il ruolo del coronamento architettonico

In conclusione:

1. Il motivo principale per cui le fiamme si sono diffuse così rapidamente verso l’alto, verso il basso e intorno all’edificio è da individuare nella presenza dei pannelli antipioggia in materiale composito di alluminio (ACM) con anima in polietilene, che hanno agito come fonte di combustibile. Il meccanismo principale che ha determinato la diffusione dell’incendio orizzontalmente e verso il basso è da identificare nella fusione e nel gocciolamento del polietilene in combustione dai pannelli del coronamento, del rinforzo laterale e della colonna, che hanno alimentato le fiamme nella parte inferiore dell’edificio. Queste fiamme sono risalite lungo l’edificio consentendo quindi al fronte dell’incendio di avanzare in diagonale attraverso ciascuna facciata della torre.
2. La presenza di lastre isolanti in poliisocianurato (PIR) e schiuma fenolica dietro i pannelli ACM e, probabilmente, i componenti degli stipiti delle finestre, hanno contribuito alla velocità e all’ampiezza della diffusione verticale delle fiamme.
3. Il coronamento è stato responsabile soprattutto della diffusione orizzontale dell’incendio mentre le colonne sono state il percorso principale per la propagazione delle fiamme verso il basso.

Il calore e l’irraggiamento dell’incendio che in quel momento si trovava all’esterno dell’edificio è stato sufficiente a rompere i vetri (di quelle finestre che in quel momento erano tenute chiuse) e ha consentito all’incendio di penetrare all’interno di ciascuna unità abitativa.

Come è penetrato l’incendio all’interno del fabbricato della Grenfell Tower?

Comunque, una domanda importante ma difficile, è capire come il fumo dell’incendio ubicato all’esterno possa essere stato in grado di penetrare all’interno del fabbricato, compreso il vano scale, che fra l’altro costituiva l’unica via di esodo e contemporaneamente la via di accesso dei vigili del fuoco per i piani alti. Le porte di ingresso di alcuni alloggi non erano dotate di dispositivo di auto-chiusura, ciò ha permesso al fumo, che dall’esterno era penetrato in tali alloggi, di entrare anche nei disimpegni e nei vani scale, oltre che, in alcuni casi, in altri appartamenti allo stesso piano. Una volta raggiunti i disimpegni, il fumo è penetrato nel vano scale, dove alcune porte erano tenute aperte dalla gente in fuga e dai vigili del fuoco impegnati nelle operazioni di soccorso.

La compartimentazione è andata persa in fase precoce: perchè?

Dall’esterno dell’edificio, il fuoco ha rapidamente invaso molti appartamenti e il fumo si è diffuso velocemente attraverso l’interno dell’edificio. Di conseguenza, la compartimentazione è andata persa in fase precoce. Il fallimento della compartimentazione è dovuto alle cause seguenti:

1. L’intensità del calore è stata tale da determinare l’inevitabile cedimento dei vetri delle finestre, consentendo la penetrazione del fuoco negli appartamenti.
2. Le cappe aspiranti delle cucine hanno mostrato una propensione alla deformazione e si sono staccate fornendo un punto di accesso.
3. Numerose misure di protezione antincendio fondamentali all’interno dell’edificio non hanno funzionato. Anche se alcune porte tagliafuoco hanno ritardato il fumo, altre non lo hanno fatto. Alcune erano state lasciate aperte e non sono riuscite a chiudersi a causa della mancanza di dispositivi efficaci di chiusura automatica; altre sono state abbattute dai vigili del fuoco o forzate con l’attrezzatura antincendio.

Molti atri ai vari piani hanno iniziato a riempirsi di fumo intorno alle ore 01.20 e alle ore 01.40 alcuni erano già stati significativamente invasi dal fumo. Alle ore 02.00 un numero significativo di atri era stato pesantemente invaso dal fumo. Fino alle ore 01.50 circa, la quantità di fumo sulle scale era minore, quindi 168 persone erano già riuscite a fuggire. Dopo quell’ora, il fumo ha iniziato a invadere le scale, soprattutto ai piani inferiori. Su alcuni piani il fumo era denso e il calore molto elevato. Alle ore 02.20, il fumo sulle scale costituiva un rischio per la vita, ma anche dopo quest’ora le scale non erano una barriera assolutamente insormontabile per tutti (la strategia “stay put” non era ancora stata dichiarata decaduta).

La risposta di servizi di soccorso durante l’incendio alla Grenfell Tower

La parte successiva del report dell’incendio della Grenfell Tower riguarda la risposta del London Fire Brigade ed altri servizi di emergenza, sia sul campo che nella sala operativa. E’ riconosciuto il giusto tributo al coraggio e devozione dei vigili del fuoco, che si sono introdotti ripetutamente nell’edificio per salvare gli occupanti mettendo a rischio la propria incolumità ed agli operatori della sala di controllo, che si sono trovati costretti ad affrontare un numero di chiamate senza precedenti, molte di quelle chiamate avevano un tono veramente tragico. Comunque, Sir Martin Moore-Bick non risparmia critiche all’operato del LFB. Quelli che erano responsabili come comandanti sul luogo dell’incendio non erano sufficientemente formati per riconoscere un incendio in facciata di un fabbricato alto, e non erano addestrati a fronteggiarlo. Non esisteva un piano di emergenza di contingenza per l’evacuazione della torre e soprattutto il LFB ha sbagliato a non revocare tempestivamente l’avviso “stay put” quando ancora le scale erano transitabili in relativa sicurezza. Se così fosse stato, si sarebbero salvate molte delle vittime del rogo. Inoltre, un altro aspetto meritevole di approfondimento, è la riscontrata mancanza di una comunicazione efficace tra la sala controllo e il comandante sul posto, infatti importanti informazioni non sono state veicolate in modo adeguato.

Il LFB non ha fornito allo staff della control room un addestramento appropriato

Il Report evidenzia carenze molto serie nella catena di comando e molti sistemi di comunicazioni non hanno lavorato nel modo corretto. Il LFB non ha fornito allo staff della control room un addestramento appropriato su come gestire un incendio di simili proporzioni che ha generato una gran numero di chiamate di soccorso. Questi aspetti denotano gravi carenze sistemiche nell’organizzazione del LFB e dimostrano come si è persa l’occasione di imparare dall’incendio della Lakanal House a Londra nel 2009, dove morirono 6 persone.  

Le facciate del fabbricato non erano conformi

Allo stesso tempo è stato riscontrato che, dopo gli interventi di ristrutturazione e adeguamento del fabbricato, le facciate del fabbricato non erano conformi con le Building Regulations perché non hanno resistito adeguatamente allo sviluppo dell’incendio attraverso di esse, anzi l’hanno favorito! Infatti, la Fase 2 dell’inchiesta approfondirà le ragioni per cui coloro che erano responsabili di progettare la ristrutturazione abbiano ritenuto che la torre rispettasse il requisito essenziale di contrastare la propagazione dell’incendio in modo adeguato. La Grenfell Tower era sede di una comunità viva che è stata fatta a pezzi dall’incendio. In alcuni casi intere famiglie sono decedute e molta gente ha perso dei congiunti, amici e vicini con i quali condivideva le giornate. Il primo passo dell’inchiesta è stata una serie di interviste commemorative (Parte IV), della durata di circa 2 settimane, nelle quali sono state tribute manifestazioni toccanti alle vittime del rogo. Il Report non sarebbe stato completo senza un capitolo dedicato a ricordare le vittime nel modo in cui vivevano e quindi il modo migliore per ricordarle è stato includere il loro nome ed una breve descrizione di ciascuno.

La futura Fase 2 dell’inchiesta

Le risultanze della prima fase dell’inchiesta sull’incendio della Grenfell Tower formeranno le basi per la seconda fase che riguarderà, tra le altre cose, il progetto del rivestimento e la scelta dei materiali, i test di prova e le certificazioni di tali materiali ed il ruolo del governo centrale e locale nella promozione della sicurezza antincendio, entrambi attraverso la legislazione appropriata ed i regolamenti ed assicurando la fornitura di servizi antincendio e di soccorso efficaci. La fase 2 dell’inchiesta (vedere Parte VI) sarà effettuata con il medesimo rigore della prima fase. Inoltre si faranno ulteriori considerazioni sulla struttura e la gestione del London Fire Brigade e la sua preparazione per affrontare incendi in edifici residenziali alti.

Imparare dall’incendio delle Grenfell Tower: le raccomandazioni di Sir Martin Moore-Bick per la sicurezza antincendio di edifici alti

Naturalmente è chiaro che esistono dei passi che è possibile e si dovrebbe compiere già adesso per migliorare la sicurezza antincendio degli occupanti degli edifici alti. Il Report pubblicato, infatti, contiene una serie di raccomandazioni (Parte V). La speranza è che queste condurranno ad una maggiore efficacia nella risposta agli incendi negli edifici residenziali alti, ad una maggiore comprensione da parte dei servizi di soccorso dei pericoli legati all’uso di alcuni dei moderni materiali, ad una maggiore abilità a riconoscere gli incendi in tali edifici che minacciano l’efficacia della compartimentazione e l’introduzione di sistemi migliori per allertare gli occupanti della necessità di abbandonare l’edificio nei casi in cui è necessario, oltre a tante altre cose. Sir Martin Moore-Bick nella sua lettera al Primo Ministro ha dichiarato di aspettarsi che il Governo e i responsabili della supervisione e direzione dei servizi di emergenza seguano le sue raccomandazioni con tempestività. Chiunque legga il Report, specialmente la prima sezione narrativa, si renderà conto di quante prove hanno raccolto gli inquirenti per poi analizzarle e produrre il Report. La maggior parte delle prove e testimonianze sono giunte da individui, occupanti della torre, vigili del fuoco, addetti della sala controllo e altri. Certamente non è stato facile descrivere gli eventi di quella notte e gli effetti che l’incendio ebbe su tali persone, come è stato particolarmente difficile per i diretti interessati fornire testimonianze.