Alla Regione Liguria
Dipartimento Ambiente e Territorio - Settore Ecologia
Via D’Annunzio, 111 - 16121  Genova	BOLLO	

Oggetto:	Domanda per l’inserimento nell’elenco dei tecnici competenti in acustica (decreto legislativo n. 42 del 17 febbraio 2017, art. 21 commi 1, 3 e 5 e allegato 1, punto 1)

Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________ (nome) _____________________________
nato/a a ______________________________________________ (Prov.____) il______________________
residente a _________________________________________________________________ (Prov._____ )
via/piazza_____________________________________________________ n°______ C.A.P. ___________
codice fiscale ______________________________________ nazionalità ___________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, di cui all’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 
DICHIARA
•	di essere in possesso del titolo di studio __________________________________________________
•	di essere in possesso della qualifica di tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi del D.P.C.M. del 31 marzo 1998, riconosciuto con decreto dirigenziale n. __________ del ______________________
•	di essere iscritto nell’elenco regionale dei tecnici competenti in acustica ambientale al n. ____________
CHIEDE
ai sensi dell’art. 21, comma 5 del d.lgs. n. 42 del 17 febbraio 2017, di essere iscritto nell’elenco dei tecnici competenti in acustica di cui al comma 1 dello stesso articolo.
Comunica inoltre (art. 21, c.4) (facoltativo):
•	i dati da non rendere pubblici: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

•	i dati atti ad individuare il recapito professionale, da rendere pubblici: _____________________________
______________________________________________________________________________________
Si allega fotocopia di un documento d’identità (*).

Luogo e Data:	FIRMA:	
(*) Il presente documento, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, può essere sottoscritto dall’interessato in presenza del funzionario addetto, ovvero sottoscritto e trasmesso all’Amministrazione regionale unitamente ad una copia fotostatica del documento d’identità.