Domanda da presentarsi 
nel rispetto della normativa 
sull’imposta di bollo 

All’Assessorato regionale della difesa dell’ambiente
Servizio tutela dell’atmosfera e del territorio
Via Roma, 80 
09123 Cagliari

difesa.ambiente@pec.regione.sardegna.it 

Oggetto: 	Domanda per l’iscrizione nell’elenco dei tecnici competenti in acustica (art. 21, d.lgs. 17 febbraio 2017, n. 42) - Laureati

Il/La sottoscritto/a (cognome) ___________________________ (nome) ____________________________, nato/a a ___________________________________________  (Prov.____)   il_____________________,
residente a _________________________________________________________________ (Prov._____) 
via _________________________________________________________ n°______, C.A.P. ___________,
codice fiscale _________________________________, nazionalità _______________________________,
recapito telefonico (facoltativo) ____________________________________________________________, 
indirizzo PEC (facoltativo) ________________________________________________________________, 

CHIEDE

di essere inserito nell’elenco dei tecnici competenti in acustica di cui all’art. 21 del d.lgs. n. 42/2017 .

A tal fine il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, di cui all’art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28/12/2000, 

DICHIARA

a)	di essere in possesso del seguente titolo di studio di cui all’elenco riportato nell’allegato 2, parte A del d.lgs. n. 42/2017:
_______________________________________________ classe di laurea _____________________ conseguito in data _____________________ presso la Facoltà di ______________________________ l’Università di ________________________________ 

b)	di essere in possesso di almeno uno dei seguenti requisiti professionali (art. 22, c. 1 del d.lgs. n. 42/2017) (barrare ciò che interessa):
•	avere superato con profitto l’esame finale di un master universitario con un modulo di almeno 12 crediti in tema di acustica, di cui almeno 3 di laboratori di acustica, nelle tematiche oggetto della legge 26 ottobre 1995, n. 447, secondo lo schema di corso di cui all’allegato 2 del d.lgs. n. 42/2017.
All’uopo si allegano:
-	fotocopia del documento attestante il superamento del master universitario; 
-	certificato in copia conforme all’originale rilasciato dall’Università con l’indicazione delle materie svolte nel modulo in tema di acustica e dei relativi crediti conseguiti; 

•	avere superato con profitto l’esame finale di un corso in acustica per tecnici competenti svolto secondo lo schema riportato nell’allegato 2 del d.lgs. n. 42/2017.
All’uopo si allega:
-	attestato in copia conforme all’originale rilasciato dal soggetto formatore che ha erogato il corso da cui risultino i contenuti, la durata totale e la durata delle esercitazioni, l’attestazione finale di profitto, gli estremi del riconoscimento del corso effettuato dalla Regione/Provincia Autonoma, i nominativi dei docenti aventi la qualifica di tecnico competente in acustica e documentata esperienza nel settore; 

•	avere ottenuto almeno 12 crediti universitari in materie di acustica, di cui almeno 3 di laboratori di acustica, rilasciati per esami relativi ad insegnamenti il cui programma riprenda i contenuti dello schema di corso in acustica per tecnici competenti riportato nell’allegato 2 del d.lgs. n. 42/2017.
All’uopo si allega:
-	certificato in copia conforme all’originale rilasciato dall’Università da cui risultino gli esami sostenuti in materia di acustica, il programma svolto e i relativi crediti conseguiti;

•	aver conseguito il titolo di dottore di ricerca, con una tesi di dottorato in acustica ambientale.
All’uopo si allegano:
-	fotocopia del diploma rilasciato al termine del dottorato; 
-	copia conforme all’originale della tesi finale.

c)	di assumere l’impegno ad astenersi dall’esercizio della professione in caso di conflitto di interessi;
d)	di aver annullato, ai fini dell'assolvimento dell'imposta di bollo, la marca da bollo il cui numero identificativo è riportato di seguito e che la stessa è utilizzata esclusivamente nella presente domanda e sarà custodita in originale presso il proprio domicilio: 
(da compilare solo nel caso di trasmissione della documentazione in formato elettronico)

Numero identificativo	Importo	

Si allegano:

   	Autorizzazione al trattamento dei dati personali

   	Fotocopia di un documento d’identità 

Luogo e data ________________________			FIRMA _____________________________

Autorizzazione per il trattamento dei dati personali ai fini della pubblicazione dell’elenco dei tecnici competenti in acustica 

In caso di accoglimento della propria domanda il sottoscritto:
•	autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei dati contenuti nella presente domanda;
•	autorizza la Regione Autonoma della Sardegna a trasmettere al Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare i dati di cui all’art. 21, comma 3 del d.lgs. n. 42/2017, al fine della compilazione dell’elenco;
•	chiede, ai fini del rispetto della riservatezza, che non vengano pubblicati i seguenti dati personali:
•	Luogo e data di nascita; 
•	Residenza; 
•	Nazionalità;
•	chiede che vengano pubblicati i seguenti ulteriori dati di contatto utili ad individuare il recapito professionale:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	solleva da qualsiasi responsabilità la Regione e il Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare in caso di errata od omessa trascrizione;
-	si impegna a informare la Regione in caso di modifica degli stessi dati.

Luogo e data __________________________			Firma ______________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali

A norma dell’art. 13 del d.lgs. n. 196/03, si informa che il trattamento dei dati personali contenuti nella domanda è effettuato dall’Amministrazione regionale e dal Ministero dell’ambiente e della tutela del territorio e del mare in adempimento delle proprie funzioni istituzionali e in particolare è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo relativo all’iscrizione nell’elenco dei tecnici competenti in acustica, integrato da dati personali utili al fine del loro reperimento. Tale trattamento avverrà presso la Regione Autonoma della Sardegna – Assessorato della difesa dell’ambiente, Servizio tutela dell’atmosfera e del territorio, Via Roma 80, Cagliari - nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. 
All’interessato è riconosciuto l’esercizio dei diritti sui propri dati così come precisato dal d.lgs. n. 196/03 artt. 7, 8, 9, 10.